ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ	

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ	

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях 
от 30.12.2001 № 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 № 2761-1 “Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности”	

	 СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ЛИЦ ИЗ ПЕРСОНАЛА В УСЛОВИЯХ НОРМАЛЬНОЙ ЭКСПЛУАТАЦИИ ТЕХНОГЕННЫХ ИСТОЧНИКОВ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ
за 20___  г. 

Представляют:	Сроки представления		 Форма № 1-ДОЗ	
организации (предприятия, учреждения), использующие источники ионизирующих излучений: 
- ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации или 
  территориальному органу и подведомственной организации Федерального медико-
  биологического агентства (по принадлежности)
ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации:
- территориальному управлению Роспотребнадзора по субъекту Российской 
  Федерации
территориальные управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации:
- ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора
территориальные органы и подведомственные организации Федерального медико-биологического агентства:
- ГНЦ – Институт биофизики
ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора, ГНЦ – Институт биофизики:
- Роспотребнадзору	1 апреля после отчетного периода

10 апреля после отчетного периода

1 мая после отчетного периода

1 мая после отчетного периода

1 июня после отчетного периода		Утверждена 
постановлением Росстата
 от  18.11.2005 № 84

 Годовая	

Наименование отчитывающейся организации ______________________________________________________________________________________________	
Почтовый адрес _________________________________________________________________________________________________________________________	
Код	Код	
формы 
по ОКУД	отчитывающейся организации 
по ОКПО	вида деятельности 
по ОКВЭД	территории 
по ОКАТО			
1	2	3	4	5	6	
0609309						

Код по ОКЕИ: доза – 639
№ п/п	Сведения о персонале	Сведения об облучении	
	Индентификаторы	Эффективная доза, мЗв	Эквивалентная доза, мЗв	
	Цифровые	Прочие	Вид ИИ 4)	Доза
от внешнего облучения	Доза
от внутреннего облучения	Часть тела5)	Доза	
	Страховой номер ГПС	Дата рождения	Код
профессии1)	Наименование
профессии2)	Статус3)	Пол (м, ж)						
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

												

												

												

1), 2) – соответственно код профессии и ее наименование в соответствии с ОКПДТР «общероссийский классификатор профессий рабочих, должностей служащих и тарифных
          размеров» ОК 016-94 с изменениями.
3) – статус работника: 1 – работал весь отчетный год; 2 – прикомандирован в отчетном году (дозы указываются за все время прикомандирования), 3 – уволился (дозы
       указываются с начала года до увольнения); 4 – вышел на пенсию; 5 – умер.
4) – вид ионизирующего излучения (ИИ): 1 – рентгеновское, 2 – -, 3 – -, 4 – -излучения, 5 – нейтронное, 6 – другие, 7 – поступление радионуклидов в организм.
5) – часть тела: 1 – хрусталик, 2 – кожа, 3 – кисти, стопы

							
Руководитель							
организации	(Ф.И.О.)		(подпись)				
							
Должностное лицо, 							
ответственное   за							
составление формы	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)		
							
			«____» _________20__ год				
	(номер контактного телефона)		(дата составления
документа)			

Порядок заполнения и представления формы государственного статистического наблюдения
(государственной статистической отчетности)

Отчет по форме № 1-ДОЗ составляется организациями (предприятиями, учреждениями), проводящими работы с техногенными источниками ионизирующих излучений, на всех лиц из персонала, находящихся под индивидуальным дозиметрическим контролем.
Отчеты составляются ежегодно. Отчеты на временно прикомандированных лиц из персонала составляются организацией (предприятием, учреждением), которое организует  для них индивидуальный дозиметрический контроль.
В адресной части формы указывается полное наименование отчитывающейся организации.
По строке "Почтовый адрес" указывается почтовый индекс и полный адрес отчитывающейся организации.
 Кодовая зона заполняется в соответствии с общероссийскими классификаторами.
В графе 2 проставляется номер страхового свидетельства Государственного пенсионного страхования.
Дата рождения в графе 3 заполняется цифрами соответствующими числу, месяцу и году рождения, разделенными точками. При этом число и месяц проставляются двумя цифрами, при необходимости добавляется 0 слева, а год – полностью 4-значным числом.
В графах 4 и 5 указываются соответственно код и наименование профессии в соответствии с ОКПДТР «общероссийский классификатор профессий рабочих, должностей служащих и тарифных размеров» ОК 016-94                   с изменениями.
В графе 6 указывается статус работника в соответствии с кодами, указанными в примечании 3.
В графе 7 указывается пол работника, соответственно: Ж – женский, М – мужской. 
В графах 8, 11 проставляются коды, приведенные соответственно в примечаниях 4 и 5 (в графе 8 возможно указание нескольких 
видов ИИ).
Графы 9, 10, 12 заполняются по официальным данным индивидуальной дозиметрии внешнего и внутреннего облучения работника в отчетном году. Если величина измеренной дозы оказалась меньше минимально измеряемого значения, метрологически установленного для используемого средства измерения, то в соответствующей графе проставляется значение «0».
В графу 12 заносятся значения эквивалентной дозы только в тех случаях, когда контроль эквивалентных доз в частях тела необходим и проводится.
Если факт облучения какого-либо типа из указанных в форме был зафиксирован, а значение дозы облучения неизвестно, то в соответствующей графе (9, 10, 12) проставляется код «-1».